Приложение N 6. Акт материально-бытового положения семьи заявителя для назначения материальной помощи

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оказание материальной помощи
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории муниципального образования
"Майское сельское поселение"

Акт N_______
Материально-бытового положения семьи заявителя для назначения материальной помощи

1. Ф.И.О. ________________________________________________________

2. Год рождения___________________________________________________

3. Домашний адрес______________________________________________________

______________________________________, тел. _____________________

4. Паспорт: серия______ N___________, выдан ______________________

5. Категория заявителя ___________________________________________

6. Последнее место работы_________________________________________

7. Состав семьи заявителя и источники доходов членов семьи

N	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Место работы	Размер дохода

8. Наличие подсобного хозяйства__________________________________

9. Жилищные условия __________кв. м._____комнат_______

вид собственности________________________________________________

коммуникации_____________________________________________________

транспортные средства ___________________________________________

10. Наличие льгот _______________________________________________

11. Необходимая помощь __________________________________________

_________________________________________________________________

12. Заключение комиссии__________________________________________

_________________________________________________________________

Ознакомлен: (роспись заявителя) _________________________________

Акт составлен Росписи:           1. _______________

"____" ______________20___ г.    2. _______________

                                 3. _______________