Приложение N 4. Заявление-декларация о назначении материальной помощи

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Оказание материальной помощи
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории муниципального образования
"Майское сельское поселение"

Заявление-декларация
о назначении материальной помощи

Я,________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий)_________________________________________________

                  (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

_____________________________________________тел._________________

паспорт___________________________________________________________

               (серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

__________________________________________________________________

регистрация по месту проживания___________________________________

Прошу при оказании мне (моей семье) материальной помощи в виде

единовременной выплаты ___________________________________________

__________________________________________________________________

                     (указывается цель)

учесть следующие сведения:

   Сообщаю сведения о составе семьи и доходах, в том числе, от

принадлежащего имущества (жилья, транспорта) и подсобного хозяйства

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Справка с места жительства о составе семьи, наличии подсобного хозяйства и собственности, приносящей доход
2	Справки о доходах членов семьи
	Дополнительно представляю:
	Всего представлено______ экземпляров	____________листов

В случае оказания мне (моей семье) материальной помощи, денежные

средства прошу:

перечислить на счет _______________________________________,

открытый в Сберегательном банке России, филиале N_________________

на мое имя_______________________________________________________

_________________________________________________________________

Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных

при рассмотрении вопроса оказания мне материальной помощи. Мне

известно, что специалист по социальным вопросам администрации МО

"Майское сельское поселение" имеет право провести проверку

правильности представленных мною сведений.

                                                  ________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявляю, что за период с _________________________по_______________

Общая сумма доходов моей семьи составила: всего __________________,

в том числе:

NN	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб.коп.)	Место получения дохода работодателя, места жительства плательщика алиментов, иного источника выплаты.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии)
4	Иные денежные доходы всего:
	полученные алименты
	доходы от предпринимательской деятельности
	доходы от собственности (сдачи в аренду, продажи имущества)
	прочие доходы, полученные в денежной форме
5	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства *

* рассчитываются по нормативам Госкомстата РА за соответствующий период.

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты _______

руб._____коп., удерживаемые по _______________________________________

______________________________________________________________________

  (основ. для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся

                               удержания)

Итого общий доход моей семьи составил _________________________руб.

_____коп.

"____"______________20 __г.________________________(подпись заявителя)

_______________________________________________________________________

Заявление-декларация и полный пакет документов на ___ листах,

необходимый для назначения материальной помощи, приняты и

зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений Специалистом по

социальным вопросам администрации, подготовившего материалы на

рассмотрение Комиссии за N_________ от "____"_______ 20__г.

Справки по телефону: 8 (87770) 9-53-50

___________________________________________________________________

               (подпись специалиста, принявшего заявление)