Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей(им)

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о признании семьи (одиноко
проживающего гражданина) малоимущей (им)

Форма

                         В _________________________________________

                         (наименование территориального органа труда

                                и социальной защиты населения)

                         от гр. ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

                         Паспорт: серия номер ______________________

                         Выдан: дата __________ кем ________________

                         ___________________________________________

                         зарегистрированного (ой) по адресу:

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         телефон ___________________________________

                              Заявление

    Прошу произвести расчет моего среднедушевого дохода

(среднедушевого дохода моей семьи) и выдать справку о признании

моей семьи (меня) малоимущей(им).

Состав моей семьи:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, род занятий	Вид дохода
1	заявитель
2

К заявлению прилагаю документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Дата                   Подпись заявителя