Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 1 августа 2017 г. N 175 "Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи"
- Приложение. Административный регламент Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи
- Приложение N 2. Заявление об оказании государственной социальной помощи
Приложение N 2. Заявление об оказании государственной социальной помощи
Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по оказанию государственной социальной помощи
Руководителю (начальнику) _________________
(наименование
___________________________________________
территориального органа труда и
социальной защиты населения)
Заявление
об оказании государственной социальной помощи
Я,__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая (щий) __________________________________________________
_________________________________________________ тел. _____________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
паспорт ____________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
прошу:
- оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде
единовременной денежной выплаты на ________________________________;
(указывается цель)
- выдать справку, подтверждающую назначение государственной
социальной помощи.
1. О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:
|
N |
Фамилия, имя, отчество |
Число, месяц и год рождения |
Степень родства |
Род занятий, основной вид доходов |
|
1. |
|
|
Заявитель |
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
2. Прилагаю документы и копии документов в количестве ________ штук.
Примечание:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Прошу перечислить причитающуюся мне государственную социальную
помощь через отделение почтовой связи
_____________________________________________ или через кредитное
учреждение ___________________________________ N ___________
(наименование банка)
на лицевой счет N _________________ или отделение почтовой связи
N ______________ .
4. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки достоверности представленных мною сведений не возражаю.
5. В случае выявления недостоверных сведений полученную мной(ю) сумму обязуюсь возмести