Приложение N 2. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по оказанию государственной социальной помощи

                         Руководителю (начальнику) _________________

                                                     (наименование

                         ___________________________________________

                             территориального органа труда и

                               социальной защиты населения)

                            Заявление

         об оказании государственной социальной помощи

Я,__________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) __________________________________________________

_________________________________________________ тел. _____________

 (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт ____________________________________________________________

                (серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

прошу:

- оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде

единовременной денежной выплаты на ________________________________;

                                         (указывается цель)

- выдать справку, подтверждающую назначение государственной

социальной помощи.

1. О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Степень родства	Род занятий, основной вид доходов
1.			Заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2. Прилагаю документы и копии документов в количестве ________ штук.

Примечание:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Прошу перечислить причитающуюся мне государственную социальную

помощь через отделение почтовой связи

_____________________________________________ или через кредитное

учреждение ___________________________________ N ___________

                (наименование банка)

на лицевой счет N _________________ или отделение почтовой связи

N ______________ .

4. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки достоверности представленных мною сведений не возражаю.

5. В случае выявления недостоверных сведений полученную мной(ю) сумму обязуюсь возместить в полном объеме.

6. Я даю согласие на получение территориальным органом любых данных, необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов государственной власти и органов местного самоуправления, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных (персональных данных несовершеннолетних детей).

"_____"_______ 20 ___ года          ____________ (подпись заявителя)

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

"____" _________ 20 _____ года

_ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ линия отреза _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления

"____" _________ 20 _____ года