Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение и реализация ежемесячной
денежной выплаты на проезд лицам,
страдающим хронической
почечной недостаточностью"
| ||||||||||||||||
В |
|
города (района) |
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Ф.И.О. |
|
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
Адрес: город (район) |
|
ул. |
|
тел. |
|
|||||||||||
| ||||||||||||||||
Паспорт: серия |
|
номер |
|
кем выдан |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Дата выдачи |
|
|||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на проезд как | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
(указать категорию) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
К месту получения диализного лечения планирую добраться следующими видами транспорта | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату на проезд через | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
(указывается наименование кредитной организации или почтового отделения) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
(при выплате через кредитную организацию указываются реквизиты лицевого счета) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об и |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.