Приложение N 3. Заявление о назначении (изменении размера) компенсации

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Предоставление компенсации части
родительской платы за присмотр и уход за
детьми в образовательных организациях,
реализующих образовательную
программу дошкольного образования,
расположенных на территории муниципального
образования "Шовгеновский район"

                                 Начальнику Управления образования

                                 Н.С. Керашеву

                             Заявление 

          о назначении (изменении размера) компенсации

_________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

1. Прошу назначить мне компенсацию в размере _______ процентов внесенной родительской платы за содержание моего ребенка

_________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество

в образовательной организации, реализующей основную общеобразовательную программу дошкольного образования

_________________________________________________________________

наименование образовательной организации, реализующей основную общеобразовательную программу дошкольного образования в соответствии с пунктом 65 статьи 5, 6, 7 Закона "Об образовании в РФ" N 273-ФЗ от 29 декабря 2012 г. гарантирую своевременность и достоверность предъявления сведений при изменении основания для предоставления компенсации.

			Обращение
			первичное			повторное
N	Сведения		Пример заполнения
I. Сведения о родителе (законном представителе) ребенка
Общие сведения
1.	Заявитель по отношению к ребенку	мать
		отец
		законный представитель
		(комментарии)
2.	Фамилия
3.	Имя
4.	Отчество
5.	Гражданство
Адрес регистрации
1	Республика
2	Район
3	Населенный пункт
4	Улица
5	Дом
6	Квартира
Место жительства (фактическое)
1	Республика
2	Район
3	Населенный пункт
4	Улица
5	Дом
6	Квартира
7	Номер контактного телефона
8	Адрес электронной почты
Документ, удостоверяющий личность
1	Наименование документа
2	Серия
3	Номер
4	Дата выдачи
5	Место выдачи
II. Сведения о ребенке
1	Фамилия ребенка
2	Имя ребенка
3	Отчество ребенка
4	Пол
5	Дата рождения
Свидетельство о рождении ребенка
1	Серия
2	Номер
3	Дата выдачи
4	Кем выдан
5	Номер актовой записи
III. Сведения об ОУ
1	Наименование
IV. Основание для предоставления компенсации
1	Название документа	Реквизиты документа

Денежную компенсацию прошу перечислять на мой счет _____________________ в ________________________ (указать банк)

Подпись                             "____" ____________ 20 ___ г.