Приложение N 11. Акт обследования материально-бытового положения семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина) для назначения государственной социальной помощи

Приложение N 11
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по оказанию государственной социальной помощи

                                Акт

          обследования материально-бытового положения

        семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина)

         для назначения государственной социальной помощи

                                      "___" _______________ 20 __ г.

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Паспорт: серия _______ номер _________ когда и кем выдан ________

____________________________________________________________________

4. Домашний адрес, телефон _________________________________________

5. Владелец домовладения (квартиры) или основной квартиросъемщик

____________________________________________________________________

 (при совместной или долевой собственности указать всех владельцев

                             и их доли)

6. Общая, жилая площадь, количество комнат _________________________

7. Наличие личного подсобного хозяйства ____________________________

8. Предоставляемые меры социальной поддержки, льготы и субсидии по

оплате ЖКУ

____________________________________________________________________

9. Родственные отношения (заявителя к владельцу) ___________________

10. Состав семьи заявителя и источники доходов членов семьи:

N п/п	Ф.И.О. всех членов семьи	Год рождения	Родственные отношения	Место работы (учебы)	Основной вид дохода
1	2	3	4	5	6
			заявитель

11. Фактическая регистрация (по членам семьи, не имеющим

регистрации по данному адресу)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

12. Сведения об иных лицах, зарегистрированных по данному адресу

(ФИО, родственные отношения с заявителем, место их фактического

пребывания, оплата ими ЖКУ)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

13. Жилищно-бытовые условия:

а) степень благоустройства жилого помещения _______________________

___________________________________________________________________

б) санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения _____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

в) предметы длительного пользования: мебель, бытовая и иная техника

(наличие, отсутствие, устаревшая, современная, повышенной

комфортности) _____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

г) характеристика состояния жилья при наличии разрушений (в том

числе, вызванных пожаром, затоплением) ____________________________

___________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Члены Комиссии:

_______________________ ______________________________ ____________

        (ФИО)                   (должность)              (подпись)

_______________________ ______________________________ ____________

        (ФИО)                   (должность)              (подпись)

_______________________ ______________________________ ____________

        (ФИО)                   (должность)              (подпись)

С актом ознакомлен, замечаний по содержанию не имею.

Подпись обследуемого _______________ "___" ______________ 20 __ г."