Приложение 1. Заявление от физического лица

Приложение 1
к административному регламенту
администрации МО
"Келермесское сельское поселение"
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче порубочного билета
на вырубку (снос) зеленых насаждений
и/или разрешения на пересадку зеленых
насаждений на территории МО
"Келермесское сельское поселение"

Заявление от физического лица
От
(фамилия, имя, отчество)
(серия, номер документа удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
(адрес места жительства гражданина)
Заявление
Прошу выдать * 1. порубочный билет на вырубку (снос) зеленых насаждений; 2. разрешение на пересадку зеленых насаждений.
* (ненужное зачеркнуть или не зачёркивать, в случае необходимости получения порубочного билета и разрешения на пересадку одновременно)
для целей
			(строительства, реконструкции, аварийного сноса)
Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
г. Полесск,
			(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)
Приложение: (указывается перечень документов, прилагаемых к заявлению о выдаче порубочного билета на вырубку (снос) зеленых насаждений и/или разрешения на пересадку зеленых насаждений)
Достоверность представленных сведений и документов, указанных в приложении, подтверждаю.
(подпись)										(Фамилия, имя, отчество)
"		"		20			г.