Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3
к Административному регламенту
М3 РА по предоставлению
государственной услуги
по аттестации специалистов
с высшим и средним медицинским
и фармацевтическим образованием

                                               Рекомендуемый образец

                        Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Сведения об образовании _________________________________________

4. Сведения о трудовой деятельности с _____________ по _____________

____________________________________________________________________

      (должность, наименование организации, местонахождение)

Подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации,

работником которой является специалист.

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ____ лет

6. Наименование специальности (должности), по которой проводится

аттестация для получения квалификационной категории

____________________________________________________________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ___ лет.

8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности

(должности), по которой проводится аттестация ______________________

9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным

специальностям (должностям) ________________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях _________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) ________________

12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях,

патентах ___________________________________________________________

13. Знание иностранного языка ______________________________________

14. Служебный адрес и рабочий телефон ______________________________

15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с

аттестационной комиссией ___________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): _______________________________

17. Характеристика на специалиста: _________________________________

Подпись руководителя и печать организации, работником которой является

специалист.

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении _______________ квалификационную(ой)

                           (высшая, первая, вторая)

категорию(-и) по специальности (должности) _________________________

                            (наименование специальности, (должности))

"___"__________ 20___ г. N ______

Ответственный секретарь

Экспертной группы       _______________ ______________________

                            подпись          И.О. Фамилия