Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 12 июля 2019 г. N 656 "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Республики Адыгея по предоставлению государственной услуги "Отбор и направление на предоставление гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Адыгея, специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи"
- Приложение. Административный регламент Министерства здравоохранения Республики Адыгея по предоставлению государственной услуги "Отбор и направление на предоставление гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Республики Адыгея, специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи"
- Приложение N 6. Талон на оказание ВМП
Приложение N 6. Талон на оказание ВМП
Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Адыгея по предоставлению
государственной услуги "Отбор и
направление на предоставление
гражданам Российской Федерации,
проживающим на территории
Республики Адыгея, специализированной,
в том числе высокотехнологичной помощи"
/-------------\ Медицинская документация
| | Учетная форма N 025/у-ВМП
| |
| | Утверждена приказом
| | Минздравсоцразвития России
\-------------/ от 11.03.2012 N 212н
штрих-код
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
П. Паспортная часть талона
/-------------------------------------------------------------------------\
| /---------------------------------------------\ |
|П. 1 Наименование ОУЗ* | | |
| \---------------------------------------------/ |
| /---------------\ |
|П. 2 ОКПО ОУЗ \---------------/ |
| /-----------------------------\ |
|П. 3 ОКАТО ОУЗ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------/ |
| /-----------\ |
|П. 4 Почтовый индекс ОУЗ | | | | | | | |
| \-----------/ |
| /------------------------------------------\ |
|П. 5 Почтовый адрес ОУЗ | | |
| \------------------------------------------/ |
| /---------------------------------\ |
|П. 6 Адрес электронной | | |
| почты ОУЗ \---------------------------------/ |
| /-------------\ |
|П. 7 Дата оформления талона | | | | | | | | |
| \-------------/ |
| /-\ |
|П. 8 Обращение пациента за ВМП | | 1 - первичное, 2 - повторное |
| ** \-/ |
| /-\ |
|П. 9 Источник финансирования | | 1 - федеральный бюджет, |
| оказания ВМП \-/ 2 - субсидии из федерального бюджета |
| + средства бюджета субъекта |
| Российской Федерации |
| /-\ |
|П. 10 Направление на ВМП | | 1 - ОУЗ, 2 - Минздравсоцразвития |
| \-/ России |
| |
| /-----------------\ /---------------\ |
|П. 11.1 Фамилия | | П. 11.2 Имя | | |
| \-----------------/ \---------------/ |
|П. 11.3 Отчество /-----------------\ |
| (при наличии) | | |
| \-----------------/ |
| /---------------------------\ |
|П. 12 СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | |
| (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------/ |
| /----------------------------\ |
|П. 13.1 Наименование страховой медицинской| | |
| организации \----------------------------/ |
| /----------------------------\ |
|П. 13.2 Номер полиса ОМС | | |
| \----------------------------/ |
| /------------------------\ |
|П. 14.1 Документ, удостоверяющий личность:| | |
| \------------------------/ |
| /---------\ /-----------\ |
|П. 14.2 Серия документа | | П. 14.3 Номер документа| | |
| \---------/ \-----------/ |
| /----------------------------------\ |
|П. 14.4 Кем и когда выдан документ | | |
| \----------------------------------/ |
| |
|П. 15 Адрес места жительства пациента: |
| |
| республика, край, область, /-----------------------------------\ |
| город федерального значения | | |
| |-----------------------------------/ |
| город, село | | |
| \-----------------------/ |
| /-----------------------------------\ |
| улица | | |
| \-----------------------------------/ |
| /---\ /---\ /---\ |
| дом | | корпус | | квартира | | |
| \---/ \---/ \---/ |
| /-----------------------------------\ |
|П. 16 Контактный телефон | | |
| \-----------------------------------/ |
|П. 17 Согласен(а) на использование персональных данных /------------\ |
| для организации ВМП (да/нет) | | |
| \------------/ |
\-------------------------------------------------------------------------/
--------------------------------
* Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
** Высокотехнологичная медицинская помощь.
С. Справочные сведения о пациенте
/-\ /-------------------\
С. 1 Пол | | 1 - муж., 2 - жен. С. 2 Дата | | | | | | | | | | |
\-/ рождения \-------------------/
/-\ /--\
С. 3 Житель город/село | | 1 - город, 2 - село С. 4 Категория | |
\-/ льготы \--/
/-\
С. 5 Социальная группа | | 1 - дошкольник 0 - не имеет льгот,
\-/ 1.1 - ребенок-сирота 1 - инвалид войны,
1.2 - ребенок, 2 - участники ВОВ,
оставшийся 3 - ветераны боевых
без попечения действий,
родителей
2 - школьник 4 - военнослужащие,
2.1 - ребенок-сирота награжденные
2.2 - ребенок, орденами или
оставшийся медалями СССР,
без попечения 5 - лица, награжденные
родителей знаком "Житель
3 - студент блокадного
(аспирант) Ленинграда",
3.1 - ребенок-сирота 6 - лица, работавшие
3.2 - ребенок, в период ВОВ
оставшийся без на режимных
попечения объектах,
родителей 7 - члены семей
4 - работающий погибших (умерших)
5 - неработающий инвалидов войны,
6 - пенсионер участников ВОВ,
ветеранов боевых
действий,
8 - инвалиды,
9 - дети-инвалиды
|
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
1 Этап - ОУЗ
/------------------------------------------------------------------------\
| /-\ |
|1.1 Код принятого решения | | 1 - направить документы в медицинскую |
| \-/ организацию, оказывающую ВМП, |
| отказать в ВМП: |
| 2 - по причине отсутствия показаний, |
| 3 - другие причины |
| /---------------\ |
|1.2 Дата принятия решения \---------------/ |
| /---------\ |
|1.3 Код диагноза по МКБ-10 | | | | | | |
| \---------/ |
| /-----------------\ |
|1.4 Код вида ВМП | | | | | | | | | | |
| \-----------------/ |
| /---------------------------------------\ |
|1.5 Наименование МО* | | |
| \---------------------------------------/ |
| /---------------\ |
|1.6 Дата направления документов в МО | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-----------------------------------\ |
|1.7 Ф.И.О. должностного лица | | |
| \-----------------------------------/ |
| /-----------------------------------\ |
|1.8 Наименование должности | | |
| \-----------------------------------/ |
| |
|1.9 Номер служебного телефона /--------------------------------\ |
| должностного лица и адрес | | |
| электронной почты \--------------------------------/ |
| /---------------------\ |
|1.10 Подпись должностного лица | | |
| \---------------------/ |
| М.П. |
|------------------------------------------------------------------------|
|Комментарии: |
\------------------------------------------------------------------------/
--------------------------------
* Медицинская организация, оказывающая высокотехнологичную медицинскую помощь.
| Талон на оказание ВМП N | . | . | . |
2 Этап - МО
/------------------------------------------------------------------------\
| /---------------\ |
|2.1 Дата получения документов от ОУЗ | | |
| \---------------/ |
| /-\ |
|2.2 Код принятого решения | | 1 - наличие медицинских показаний для |
| \-/ госпитализации для оказания ВМП, |
| 2 - отсутствие медицинских показаний |
| для оказания ВМП, |
| 3 - направление на дообследование, |
| 4 - наличие медицинских показаний для |
| оказания специализированной |
| медицинской помощи |
| /---------------\ |
|2.3 Дата принятия решения | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-----------------\ |
|2.4 Код вида ВМП | | | | | | | | | | |
| \-----------------/ |
| /---------------\ |
|2.5 Дата планируемой госпитализации | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /---------------\ |
|2.6 Дата отсроченной госпитализации | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /---------------\ |
|2.7 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате | | | | | | | | | |
| госпитализации в МО \---------------/ |
| /-\ |
|2.8 Способ уведомления | | 1 - почтой, |
| \-/ 2 - телефонограммой, |
| 3 - по электронной почте |
| /-----------------------------------\ |
|2.9 Ф.И.О. должностного лица | | |
| \-----------------------------------/ |
| /-----------------------------------\ |
|2.10 Наименование должности | | |
| \-----------------------------------/ |
| |
|2.11 Номер служебного телефона /--------------------------------\ |
| должностного лица и адрес | | |
| электронной почты \--------------------------------/ |
| /---------------------\ |
|2.12 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \---------------------/ |
|------------------------------------------------------------------------|
| Комментарии: |
\------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
3 Этап - ОУЗ
/------------------------------------------------------------------------\
| /-\ |
|3.1 Талоны на проезд | | 1 - да, 2 - нет |
| предоставляются \-/ |
| /---------------\ |
|3.2 Дата выдачи талонов на проезд | | | | | | | | | |
| для отдельных категорий граждан \---------------/ |
| /-\ |
|3.3 Нуждается в сопровождении | | 1 - да, 2 - нет |
| \-/ |
| /---------------------------------\ |
|3.4 Ф.И.О. сопровождающего лица | | |
| \---------------------------------/ |
| /---------------\ |
|3.5 Дата обращения пациента в МО | | | | | | | | | |
| (согласовано с МО) \---------------/ |
| /-----------------------------------\ |
|3.6 Ф.И.О. должностного лица | | |
| \-----------------------------------/ |
| /-----------------------------------\ |
|3.7 Наименование должности | | |
| \-----------------------------------/ |
| /---------------------\ |
|3.8 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \---------------------/ |
|------------------------------------------------------------------------|
| Комментарии: |
\------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
4 Этап - МО
/---------------\
4.1 Дата обращения пациента в МО | | | | | | | | |
\---------------/
/-\
4.2 Код принятого решения | | 1 - госпитализировать,
\-/ 2 - не госпитализировать,
3 - отсрочить госпитализацию, причину
указать в комментариях
/-----------------------------------\
4.3 Ф.И.О. должностного лица | |
\-----------------------------------/
/-----------------------------------\
4.4 Наименование должности | |
\-----------------------------------/
/---------------------\ М.П.
\---------------------/
|
| Комментарии: |
/---------------------------------\
Талон на оказание ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
5 Этап - МО
/------------------------------------------------------------------------\
| /---------------\ |
|5.1 Дата выписки пациента из МО | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| /-\ |
|5.2 Результат обращения за ВМП | | 1 - ВМП оказана; |
| \-/ ВМП не оказана по причине: |
| 2 - добровольного отказа пациента |
| от ВМП, |
| 3 - рекомендован перевод в другую |
| МО, |
| 4 - другие причины |
| /---------\ |
|5.3 Код диагноза при выписке | (основной) |
| (по МКБ-10) \---------/ |
| /-------------------------\ |
|5.4 Код вида оказанной ВМП | | | | | | | | | | | | | | |
| \-------------------------/ |
| /---------------\ |
|5.5 Дата проведения оперативного | | | | | | | | | |
| вмешательства \---------------/ |
| /---------------------\ |
|5.6 Комментарии | | |
| \---------------------/ |
| /-\ |
|5.7 Результат госпитализации | | 1 - выздоровление, |
| \-/ 2 - улучшение, 3 - без перемен, |
| 4 - ухудшение, |
| 5 - летальный исход |
| /---\ |
|5.8 Рекомендовано | | 1 - медицинская реабилитация, |
| \---/ 2 - повторная госпитализация |
| /-----------------------------------\ |
|5.9 Ф.И.О. должностного лица | | |
| \-----------------------------------/ |
| /-----------------------------------\ |
|5.10 Наименование должности | | |
| \-----------------------------------/ |
| /---------------------\ |
|5.11 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \---------------------/ |
|------------------------------------------------------------------------|
| Комментарии: |
\------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание на ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
6 Этап - Заключение ОУЗ
/------------------------------------------------------------------------\
| /-\ /--------------\ |
|6.1. Завершение лечения по ВМП | | 6.2 Отказано | | |
| \-/ \--------------/ |
| /-\ |
|6.3. Рекомендована медицинская | | 1. МО, |
| реабилитация после оказания \-/ 2. санаторно-курортная |
| ВМП организация |
| |
|6.4. Дата принятия решения /---------------\ |
| о медицинской | | | | | | | | | |
| реабилитации \---------------/ |
| /-\ |
|6.5. Проведена медицинская | | 1 - да, 2 - нет |
| реабилитация \-/ |
| |
| /-----------------------------------\ |
|6.6 Ф.И.О. должностного лица | | |
| \-----------------------------------/ |
| /-----------------------------------\ |
|6.7 Наименование должности | | |
| \-----------------------------------/ |
| /---------------------\ |
|6.8 Подпись должностного лица | | М.П. |
| \---------------------/ |
|------------------------------------------------------------------------|
| Комментарии: |
\------------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------\
Талон на оказание на ВМП N | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------/
Д. Документы
/------------------------------------------\ /----------\
1. | | | |
\------------------------------------------/ \----------/
/------------------------------------------\ /----------\
2. | | | |
\------------------------------------------/ \----------/
/------------------------------------------\ /----------\
3. | | | |
\------------------------------------------/ \----------/
|