Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения
Республики Адыгея по предоставлению
государственной услуги "Отбор и
направление на предоставление
гражданам Российской Федерации,
проживающим на территории
Республики Адыгея, специализированной,
в том числе высокотехнологичной помощи"

                               в ___________________________________

                               (орган исполнительной власти субъекта

                                    РФ в сфере здравоохранения)

                             Заявление

            о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие _______________________________________________________

             (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ

                            в сфере здравоохранения)

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении,

с целью организации оказания высокотехнологичной, специализированной

медицинской помощи.

1. Дата рождения ___________________________________________________

                               (число, месяц, год)

2. Пол _____________________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                      (наименование, номер и серия

                                      документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

____________________________________________________________________

                          (почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания ___________________________________

                                    (почтовый адрес фактического

                                   проживания, контактный телефон)

____________________________________________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса

страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при

наличии) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________

            (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                   фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ___________________________

                                             (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Срок действия заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента ______________/ ____________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Принял _______________________         ______________________

       (дата приема заявления)          (подпись специалиста)