Приложение N 1. Представления к награждению Почетным дипломом "Материнская слава"

Приложение N 1
к Положению о Почетном дипломе
"Материнская слава", утвержденному
приказом Министерства труда и
социального развития Республики Адыгея
от 25 апреля 2016 г. N 90

Представления к награждению Почетным дипломом "Материнская слава"

(наименование ведомственной награды)

(город, район)

I. Сведения о многодетной матери, представляемой к награждению

Фамилия

имя, отчество

Должность, место работы

(точное наименование организации)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Место рождения

(республика, край, область, округ, район, город, поселок, село, деревня)

Образование

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

Какими государственными наградами награждена и даты награждений

Место жительства (сведения о регистрации)

II. Сведения о детях многодетной матери, представляемой к награждению

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Род занятий

III. Основания представления к награждению

По перечню критериев, указанных в пункте 1.1 Положения о Почетном дипломе "Материнская слава":

Иные основания:

Кандидатура

рекомендована

(наименование органа местного самоуправления)

(должность руководителя органа местного самоуправления)

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"

"

г.

(должность руководителя органа труда и социальной защиты населения)

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"

"

г.

Дата приема документов "

"

года

Регистрационный номер

Подпись, фамилия, инициалы специалиста Министерства труда и социального развития Республики Адыгея, принявшего документы