Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей(им)

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 16 июня 2018 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 8 июня 2018 г. N 168

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о признании семьи (одиноко
проживающего гражданина) малоимущей (им)

(с изменениями от 19 марта, 8 июня 2018 г.)

                    Руководителю (начальнику) ___________________

                                                 (наименование

                    _____________________________________________

                     территориального органа труда и социальной

                                    защиты населения)

                              Заявление

Гр. _____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства/пребывания __________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________, контактный тел. _________________

Паспорт: серия __________ номер ____________ дата выдачи ___________

Кем выдан __________________________________________________________

Законный представитель/доверенное лицо _____________________________

Адрес места жительства/пребывания __________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения ______________, контактный тел. ______________________

Паспорт: серия _________ номер ___________ дата выдачи _____________

Кем выдан __________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(доверенного лица) _________________________________________________

____________________________________________________________________

серия _____________ номер _______________ дата выдачи ______________

Прошу:

/\

\/ оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь

в виде единовременной денежной выплаты на

_________________________________________________________________

                        (указывается цель)

/\

\/ выдать справку, подтверждающую назначение государственной

социальной помощи, на имя

_________________________________________________________________

       (указываются фамилия, имя, отчество обучающегося)

/\

\/ выдать справку о признании моей семьи (меня) малоимущей (им)

на имя __________________________________________________________

            (указываются фамилия, имя, отчество члена семьи)

Имею состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Степень родства	Род занятий, основной вид доходов
1			заявитель
2
3
4
5

Прилагаю документы в количестве _________________________ штук.

Дополнительно сообщаю, что за три месяца, предшествующие месяцу

обращения, моя семья получила:

- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении

собственностью организации ___________________________________ руб.;

- алименты, полученные не по исполнительному документу (по устной

договоренности сторон) _______________________________________ руб.;

- проценты по банковским вкладам _____________________________ руб.;

- наследуемые и подаренные средства __________________________ руб.;

- доходы от имущества, принадлежащего на праве

собственности _____________________________________ руб.;

- доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного

хозяйства, принадлежащего на праве собственности _____________ руб.;

- другие виды доходов (указать какие) _________________________ руб.

В личном подсобном хозяйстве имею:

- крупный рогатый скот (на мясо) _________________ голов;

- коровы (молоко) _________________ голов;

- крупный рогатый скот (на племя) _________________ голов;

- свиньи (на мясо, сало) _________________ голов;

- овцы, козы (на мясо) _________________ голов;

- лошади (на мясо) _________________ голов;

- птицы всех видов (на мясо, яйца) _________________ голов;

- кроликов, нутрий (на мясо) _________________ голов;

- пчелосемьи (мед) _________________ штук;

- земельный участок _________________ соток.

Примечание: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу государственную социальную помощь перечислить: _______________

____________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации, номер счета получателя /

      организация федеральной почтовой связи, номер отделения)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной

информации и недостоверных документов. Против проверки достоверности

представленных мною сведений не возражаю.

В случае выявления недостоверных сведений полученную мной(ю) сумму

обязуюсь возместить в полном объеме.

Я даю согласие на получение территориальным органом любых данных,

необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и

восполнения отсутствующей информации от соответствующих федеральных

органов государственной власти и органов местного самоуправления,

организаций всех форм собственности, а также на обработку и

использование моих персональных данных (персональных данных

несовершеннолетних детей).

"_____"_______ 20 ___ года          ____________ (подпись заявителя)

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления "__" ____ 20 _ года

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ линия отреза _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления "_" ___ 20 _ года".

                                                 МП