Приложение N 6. Заявление о выдаче удостоверения в письменной форме

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 13 августа 2019 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 13 августа 2019 г. N 225

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"

(с изменениями от 13 августа 2019 г.)

В
			(наименование учреждения соцзащиты)
от
			(фамилия, имя, отчество)
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона:
Паспорт:
					(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения:
							(число, месяц, год)
С паспортом сверено:
							(подпись специалиста)
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в соответствии с Приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 18 сентября 2009 г. N 540 "Об утверждении Порядка