Приложение N 3. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 2 октября 2019 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 25 сентября 2019 г. N 262

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по оказанию государственной социальной помощи
(с изменениями от 17 ноября 2017 г.,
19 марта 2018 г., 25 сентября 2019 г.)

                       _____________________________________________

                               (наименование должности руководителя)

                       _____________________________________________

                                           (наименование учреждения)

                       _____________________________________________

                                         (Фамилия И.О. руководителя)

                       от __________________________________________

                                            (Фамилия, Имя, Отчество)

                       ____________________________________________,

                       проживающего(ей) по адресу: _________________

                       ____________________________________________,

                       Документ, удостоверяющий личность ___________

                       _____________________________________________

                      (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

                       _____________________________________________

                       контактный телефон __________________________

                           Заявление

              о согласии членов семьи на обработку

  персональных данных, содержащихся в представленных документах

Мы, члены семьи

____________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя)

1. _________________________________________________________________

  (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

            рождения, документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты

                 доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________

             подтверждающего полномочия представителя)

2. _________________________________________________________________

  (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

              рождения, документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

     (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты

                   доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________

                подтверждающего полномочия представителя)

настоящим выражаем согласие ________________________________________

                          (наименование учреждения социальной защиты)

____________________________________________________________________

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий,

предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с

целью предоставления

____________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________________ (_______________) _____________ (_______________)

   (И.О. Фамилия)                      (И.О. Фамилия)

____________________ (_______________) _____________ (_______________)

   (И.О. Фамилия)                      (И.О. Фамилия)

"____" _____________ 20___ г.