Приложение N 1. Заявление для получения государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 2 октября 2019 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 25 сентября 2019 г. N 262

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по оказанию государственной социальной помощи
(с изменениями от 25 сентября 2019 г.)

                          Директору ГКУ РА "Центр труда и социальной

                          защиты населения" (филиала) ______________

                                                       (наименование

                          __________________________________________

                                   филиала ГКУ РА "ЦТСЗН")

                           Заявление

Гр.

____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства/пребывания __________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения _______________, контактный тел.______________________

Паспорт: серия _________ номер _____________ дата выдачи ___________

Кем выдан __________________________________________________________

Законный представитель/доверенное лицо

______________________________________________________

Адрес места жительства/пребывания __________________________________

____________________________________________________________________

Дата рождения _____________, контактный тел.________________________

Паспорт: серия _______ номер ____________ дата выдачи ______________

Кем выдан __________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного

лица) ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

серия ________ номер ______________ дата выдачи ____________________

Прошу:

/\оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в виде

\/единовременной денежной выплаты на _______________________________

                                            (указывается цель)

/\выдать справку, подтверждающую назначение государственной социальной

\/помощи, на имя ___________________________________________________

                  (указываются фамилия, имя, отчество обучающегося)

/\ выдать справку о признании моей семьи (меня) малоимущей (им) на имя

\/ _________________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество члена семьи)

Имею состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Степень родства	Род занятий, основной вид доходов
1			заявитель
2
3
4
5

Прилагаю документы в количестве _________________________ штук.

Дополнительно сообщаю, что за три месяца, предшествующие месяцу

обращения, моя семья получила:

1) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении

собственностью организации __________________________________  руб.;

2) алименты, полученные по соглашению ________________________ руб.;

3) проценты по банковским вкладам ____________________________ руб.;

4) наследуемые и подаренные средства _________________________ руб.;

5) доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности

_______________ руб.;

6) доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства,

принадлежащего на праве собственности ________________________ руб.;

7) другие виды доходов (указать какие) _______________________ руб.;

8) состою (не состою) на учете и получаю (не получаю) выплаты:

- в Управлении государственной службы занятости населения РА _____ руб.;

- в Отделении Пенсионного фонда РФ по РА _____________________ руб.;

- в Региональном отделении Фонда социального страхования РФ по РА _______

руб.;

- компенсацию на ЖКУ по месту работы (службы) ________________ руб.;

- по линии пенсионного обеспечения (бывшие работники МВД, ФСБ, судьи,

госслужащие) __________________________________________________ руб.

В личном подсобном хозяйстве имею:

- крупный рогатый скот (на мясо)   _________________ голов;

- коровы (молоко)                  _________________ голов;

- крупный рогатый скот (на племя)  _________________ голов;

- свиньи (на мясо, сало)           _________________ голов;

- овцы, козы (на мясо)             _________________ голов;

- лошади (на мясо)                 _________________ голов;

- птицы всех видов (на мясо, яйца) _________________ голов;

- кроликов, нутрий (на мясо)       _________________ голов;

- пчелосемьи (мед)                 _________________ штук;

- земельный участок                _________________ соток.

Примечание: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу государственную социальную помощь перечислить: _______________

____________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации, номер счета получателя

      /организация федеральной почтовой связи, номер отделения)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и

недостоверных документов. Против проверки достоверности представленных

мною сведений не возражаю.

В случае выявления недостоверных сведений полученную мной(ю) сумму

обязуюсь возместить в полном объеме.

Я даю согласие на получение учреждением социальной защиты любых данных,

необходимых для проверки предоставленных мною сведений, и восполнения

отсутствующей информации от соответствующих федеральных органов

государственной власти и органов местного самоуправления, организаций

всех форм собственности, а также на обработку и использование моих

персональных данных (персональных данных несовершеннолетних детей).

"____" _________20___ года        ____________ (подпись заявителя)

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления "__" ______ 20__ года

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ линия отреза _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                     Расписка - уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Количество документов	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления "__" ______ 20__ года