Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                                  В Министерство сельского хозяйства

                                                    Республики Адыгея

                                         г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                  __________________________________

                                      (наименование получателя)

                            Заявление

                   на предоставление субсидии

   _______________________________________________________________

              (наименование получателя субсидии)

в соответствии с приказом Министерства сельского хозяйства Республики

Адыгея от "____" _________ 20 ____ г. N ________ просит предоставить

субсидии ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

и подтверждает, что соответствует следующим требованиям:

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим

лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных

юридических лиц, местом регистрации которых является государство или

территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской

Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия

и предоставления информации при проведении финансовых операций

(офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности

превышает 50 процентов;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, не введена процедура

банкротства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном

законодательством Российской Федерации / не прекратил деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя;

- отсутствует просроченная задолженность по возврату в республиканский

бюджет Республики Адыгея субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных,

в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная

задолженность перед республиканским бюджетом Республики Адыгея;

- не является получателем средств из республиканского бюджета Республики

Адыгея на на основании иных нормативных правовых актов на ______________

________________________________________________________________________;

- является /не является плательщиком налога на добавленную стоимость.

Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование получателя субсидии _____________________________

2. Почтовый адрес ______________________________________________________

                  (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

3. Телефон, факс _________________, адрес электронной почты ____________

4. ИНН ________________ КПП ______________________

5. Платежные реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование банка _________________________

БИК ______________________________

Расчетный счет _________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и документах, представленных на получение субсидии, подтверждаю.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

Согласен на:

- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея,

органами государственного финансового контроля проверок соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидий;

- передачу и обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных.

Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом

состоянии и о достижении показателей результативности.

Руководитель ___________________   _______________________

                  (подпись)         (расшифровка подписи)

МП

"____" ____________ 20 _____ г.