Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку

                                  В Министерство сельского хозяйства

                                                   Республики Адыгея

                                         г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                  __________________________________

                                       (наименование получателя)

                        Заявление

              на предоставление субсидии

    В соответствии с приказом Министерства сельского хозяйства Республики

Адыгея от "__" ________ 20__ г. N ______ прошу предоставить субсидии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сообщаем следующие сведения:

1. Полное наименование получателя субсидии _________________________

2. Почтовый адрес __________________________________________________

             (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

3. Телефон, факс _____________ , адрес электронной почты ___________

4. ИНН _______________________________ КПП _________________________

5. Платежные реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование банка _________________________________________________

БИК __________________________

Расчетный счет ______________________________________

Корреспондентский счет ______________________________

Настоящим подтверждаю:

    - достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах;

    - не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством

финансов РФ перечень государств и территорий, предоставляющих льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления информации при проведении финансовых операций (оффшорные

зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50

процентов;

    - не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации и банкротства,

не имею ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

    - отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет

Республики Адыгея субсидий, бюджетных инвестиций, и иная просроченная

задолженность перед соответствующим бюджетом Республики Адыгея;

    - не являюсь получателем субсидии на ___________________________

____________________________________________________________________

в соответствии с иными нормативными правовыми актами;

    - являюсь (не являюсь) плательщиком налога на добавленную стоимость

(нужное подчеркнуть).

    Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден. Согласен на:

    - осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея,

органами государственного финансового контроля проверок соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидий;

    - передачу и обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных.

    Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии

и о достижении показателей результативности.

Руководитель             ______________ _______________________

(расшифровка должности)    (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ г.

М.П.