Приложение N 3. Заявление о согласии членов семьи на обработку персональных данных, содержащихся в представленных документах

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 2 октября 2019 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 25 сентября 2019 г. N 260

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по выдаче справки о признании семьи (одиноко
проживающего гражданина) малоимущей (им)
(с изменениями от 19 марта 2018 г.,
25 сентября 2019 г.)

                       _____________________________________________

                               (наименование должности руководителя)

                       _____________________________________________

                                           (наименование учреждения)

                       _____________________________________________

                                         (Фамилия И.О. руководителя)

                       от __________________________________________

                                            (Фамилия, Имя, Отчество)

                       ____________________________________________,

                       проживающего(ей) по адресу: _________________

                       ____________________________________________,

                       Документ, удостоверяющий личность ___________

                       _____________________________________________

                       (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

                       _____________________________________________

                       контактный телефон __________________________

                          Заявление

            о согласии членов семьи на обработку

   персональных данных, содержащихся в представленных документах

Мы, члены семьи

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя)

1. _________________________________________________________________

  (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

              рождения, документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

      (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты

                   доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________

                подтверждающего полномочия представителя)

2. _________________________________________________________________

  (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

             рождения, документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), реквизиты

                   доверенности или иного документа,

____________________________________________________________________

              подтверждающего полномочия представителя)

настоящим выражаем согласие

____________________________________________________________________

              (наименование учреждения социальной защиты)

____________________________________________________________________

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий,

предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, с

целью предоставления

____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

государственной услуги по выдаче справки о признании семьи (одиноко

проживающего гражданина) малоимущей (им).

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________ (______________) ______________ (_______________)

  (И.О. Фамилия)                    (И.О. Фамилия)

__________________ (______________) ______________ (_______________)

  (И.О. Фамилия)                    (И.О. Фамилия)

"____" _____________ 20___ г.