Приложение N 9. Акт обследования материально-бытового положения семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина) для назначения государственной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 2 октября 2019 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 25 сентября 2019 г. N 262

См. предыдущую редакцию

Приложение N 9
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
по оказанию государственной социальной помощи
(с изменениями от 17 ноября 2017 г.,
25 сентября 2019 г.)

                              Акт

           обследования материально-бытового положения

         семьи заявителя (одиноко проживающего гражданина)

         для назначения государственной социальной помощи

                                         "___" _____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Паспорт: серия _____ номер ________ когда и кем выдан ___________

4. Домашний адрес, телефон _________________________________________

5. Владелец домовладения (квартиры) или основной квартиросъемщик

____________________________________________________________________

      (при совместной или долевой собственности указать всех

                      владельцев и их доли)

6. Общая, жилая площадь, количество комнат _________________________

7. Наличие личного подсобного хозяйства ____________________________

8. Предоставляемые меры социальной поддержки, льготы и субсидии по оплате

ЖКУ ________________________________________________________________

9. Родственные отношения (заявителя к владельцу) ___________________

10. Состав семьи заявителя и источники доходов членов семьи:

N п/п	Ф.И.О. всех членов семьи	Год рождения	Родственные отношения	Место работы (учебы)	Основной вид дохода
1	2	3	4	5	6
			заявитель

11. Фактическая регистрация (по членам семьи, не имеющим регистрации по

данному адресу) ____________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Сведения об иных лицах, зарегистрированных по данному адресу (ФИО,

родственные отношения с заявителем, место их фактического пребывания,

оплата ими ЖКУ)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Жилищно-бытовые условия:

а) степень благоустройства жилого помещения ________________________

____________________________________________________________________

б) санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в) предметы длительного пользования: мебель, бытовая и иная техника

(наличие, отсутствие, устаревшая, современная, повышенной комфортности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

г) характеристика состояния жилья при наличии разрушений (в том числе,

вызванных пожаром, затоплением) ____________________________________

____________________________________________________________________

Заключение _________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Члены Комиссии:

_______________________ _______________________________ ____________

         (ФИО)                    (должность)             (подпись)

_______________________ _______________________________ ____________

         (ФИО)                    (должность)             (подпись)

_______________________ _______________________________ ____________

         (ФИО)                    (должность)             (подпись)

С актом ознакомлен, замечаний по содержанию не имею.

Подпись обследуемого _______________ "___" ______________ 20__ г.