Приложение N 1. Специальный пропуск на гражданина

Приложение N 1
к Указу Главы Республики Адыгея
от 3 апреля 2020 года N 41

                  Специальный пропуск на гражданина

__________________________________________________________________

       (Наименование государственного органа, органа местного

самоуправления, организации, индивидуального предпринимателя, ИНН,

                               ОГРН)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (виды деятельности организации, индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

               (место нахождения (адрес) работы)

__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество работника)

__________________________________________________________________

                         (должность работника)

__________________________________________________________________

  (вид, дата, номер и наименование правового акта органа местного

       самоуправления, которым предоставлено право на выдачу

                     специальных пропусков)*

________________________ _________ _______________________________

(Наименование должности) (подпись)    (И.О. Фамилия руководителя

                                 (индивидуального предпринимателя)

"_____" _______2020 г.    МП  (государственного органа, органа

                             местного самоуправления, организации,

                               индивидуального предпринимателя)

________________________ _________ _______________________________

(Наименование должности) (подпись)    (Ф.И.О. должностного лица

                                 органа местного самоуправления)**

"_____" _______2020 г. МП  (органа местного самоуправления)

___________________________

* в случае если специальный пропуск выдается организацией или

индивидуальным предпринимателем

** проставляется по пункту 6 настоящего Указа