Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
на ребенка в возрасте от
3 до 7 лет включительно"

                         Заявление

    о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

           в возрасте от 3 до 7 лет включительно

                              В учреждение труда и социальной защиты

                              (филиал) по __________________________

                              от ___________________________________

    Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в

возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на

следующих детей:

	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

    Сведения о составе семьи:

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах**	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

/-\

\-/Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН к