Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации муниципального образования "Красногвардейский район" Республики Адыгея от 29 января 2019 г. N 50

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

(с изменениями от 29 января 2019 т)

В администрацию МО "Красногвардейский район"

Заявление

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

помещения в многоквартирном доме, либо собственники

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности

двух и более лиц, в случае, если ни один из

собственников либо иных лиц не уполномочен

в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме:

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

(права собственности,

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов в

дни.

Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

помещения в многоквартирном доме по договору социального найма от

"

"

г. N

:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись*

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

на

листах;

помещение в многоквартирном доме (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

помещения на в многоквартирном доме

листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме

на

листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое помещение в многоквартирном доме или дом, в котором оно

находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на

листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме, на

листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

г.

N

Расписку получил

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

(должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

(подпись)

Управляющий делами администрации района

А.А. Катбамбетов