Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах

Приложение N 2
к административному регламенту

Исх. N _______ от __________ 20 __ г.

В Министерство сельского хозяйства Республики Адыгея г. Майкоп, ул. Гагарина, 20 от _______________________________ (наименование заемщика)

Заявление
о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах

Прошу предоставить в соответствии с постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от ______________ 20 ___ г. N _______ субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах.

Сообщаем следующие сведения:

    1. Полное наименование заемщика _________________________________

_____________________________________________________________________

    2. Почтовый адрес _______________________________________________

_____________________________________________________________________

       (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

    3. Телефон, факс __________________ , адрес электронной почты

_____________________________________________________________________

    4. ИНН _____________________

    5. КПП _____________________

    6. ОКТМО ______________________________

    7. Номер и дата кредитного договора (договора займа) ____________

___________________________________, полученному в __________________

___________________________________________________

          (наименование банка, БИК)

    6. Направление целевого использования кредита (займа) ___________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений:

затраты ранее не субсидировались или иным образом не компенсировались за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации (далее - РФ);

отсутствует процедура реорганизации, ликвидации и банкротства, не имеются ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

отсутствует просроченная задолженность по возврату в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций, и иная просроченная задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов РФ перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии.

Согласен на:

- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

- передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством РФ.

Предупрежден об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов.

Руководитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
	(подпись)		(расшифровка подписи)

МП