Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 4
к административному регламенту

                                В Министерство сельского хозяйства

                                Республики Адыгея

                                г. Майкоп, ул. Гагарина, 20а

                                от _______________________________

                                (наименование получателя субсидий)

                             Заявление

Прошу предоставить субсидии для возмещения части затрат по уплате

процентов по кредиту, полученному в

__________________________________________________________________

              (наименование кредитной организации)

по кредитному договору N ________________ от _________ 20 ___ г. в размере __________ руб.

Сообщаю следующие сведения:

Адрес :________________________________________________________________________ _

Телефон:____________________________________________________________ ____________

ИНН:________________________________________________________________ ___________

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование банка :____________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены.

Согласны на:

- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея, органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий;

- передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации о персональных данных.

Подпись ______________________          ________________________

                                          (расшифровка подписи)

"____"______________ 20 ____ г."