Приложение N 3. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах

Приложение N 3
к административному регламенту

Исх. N _______ от _________ 20 __ г.

В Министерство сельского хозяйства Республики Адыгея г. Майкоп, ул. Гагарина, 20 от _______________________________ (наименование заемщика)

Заявление
о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах

Прошу предоставить _______________________________________________

                            (наименование заемщика)

__________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования)

ИНН _____________, КПП ________________, ОКТМО ___________________

Почтовый адрес ___________________________________________________

           (индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Телефон ______________, адрес электронной почты __________________

субсидии на возмещение части затрат на уплату процентов по кредиту (кредитам), полученному (полученным) в соответствии с кредитным (кредитными) договором (договорами)

1. N __________________________ от ____________________ 20 ____ г.;

2. N ________________________ от ____________________ 20 ____ г.;

3. и т.д.

за период с "____"_______________ 20 ____ г. по "____"______________ 20 ____ г.

Субсидии прошу перечислить по следующим реквизитам:

Наименование банка _________________________________________________________

расчетный счет _____________________________________________________________

корреспондентский счет _______________________________ БИК __________________

Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений:

затраты ранее не субсидировались или иным образом не компенсировались за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации (далее - РФ);

отсутствует процедура реорганизации, ликвидации и банкротства, не имеются ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

отсутствует просроченная задолженность по возврату в соответствующий бюджет бюджетной системы Российской Федерации субсидий, бюджетных инвестиций, и иная просроченная задолженность перед соответствующим бюджетом бюджетной системы Российской Федерации;

не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов РФ перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

Обязуюсь представлять отчетность о финансово-экономическом состоянии.

Согласен на:

- осуществление Министерством сельского хозяйства Республики Адыгея и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

- передачу и обработку персональных данных в соответствии с законодательством РФ.

Предупрежден об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов.

Руководитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
	(подпись)		(расшифровка подписи)

МП