Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения в письменной форме

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 августа 2019 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 13 августа 2019 г. N 225

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"

(с изменениями от 13 августа 2019 г.)

В
		(наименование учреждения соцзащиты)
от
		(фамилия, имя, отчество)
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона:
Паспорт:
				(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения:
						(число, месяц, год)
С паспортом сверено:
						(подпись специалиста)
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение гражданина получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалида вследствие чернобыльской катастрофы в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 8 декабря 2006 г. N 728/832/166н "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы".
Представлены следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
	(дата)								(подпись)
Заявление N								и документы гр.
					(рег. N заявл.)
принял
			(дата, подпись специалиста)