Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 18 июля 2012 г. N 171 "Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Выдача (вручение) удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации"
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Выдача (вручение) удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации"
- Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения
Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения
Информация об изменениях:
Приложение 4 изменено с 13 августа 2019 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 13 августа 2019 г. N 225
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"
(с изменениями от 13 августа 2019 г.)
|
В |
|
|||||||||
|
|
(наименование учреждения соцзащиты) |
|||||||||
|
| ||||||||||
|
от |
|
|||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|||||||||
|
| ||||||||||
|
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
дом, корпус, квартира, дата регистрации) | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
Номер контактного телефона: |
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
Паспорт: |
|
|||||||||
|
|
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи) |
|||||||||
|
| ||||||||||
|
Дата рождения: |
|
|||||||||
|
|
(число, месяц, год) |
|||||||||
|
| ||||||||||
|
С паспортом сверено: |
|
|||||||||
|
|
(подпись специалиста) |
|||||||||
|
| ||||||||||
|
Заявление | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
Прошу в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 24 апреля 2000 г. N 229 "Об утверждении Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергши | ||||||||||