Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 13 августа 2019 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 13 августа 2019 г. N 225

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"

(с изменениями от 13 августа 2019 г.)

В
	(наименование учреждения соцзащиты)
от
	(фамилия, имя, отчество)
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона:
Паспорт:
			(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Дата рождения:
					(число, месяц, год)
С паспортом сверено:
					(подпись специалиста)
Заявление
Прошу в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 24 апреля 2000 г. N 229 "Об утверждении Положения о порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" выдать мне справку в том, что:
Представлены следующие документы:
1.
2.
3.
4.
5.
	(дата)							(подпись)
Заявление N							и документы гр.
				(рег. N заявл.)
принял
		(дата, подпись специалиста)