Приложение N 12. Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Информация об изменениях:

Приложение 12 изменено с 13 августа 2019 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 13 августа 2019 г. N 225

См. предыдущую редакцию

Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"

(с изменениями от 13 августа 2019 г.)

"Утверждаю"

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.

"

"

20

г.

Реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

N п/п

Фамилия, имя, отчество в настоящее время

Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в перечни, в периоды радиационного воздействия

Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию

Паспортные данные или данные иного основного документа, подтверждающего гражданство Российской Федерации

Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)

Номер нового удостоверения единого образца, дата выдачи

Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения

1

2

3

4

5

6

7

8

9