Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Управлением по охране
окружающей среды и природным ресурсам
Республики Адыгея государственной услуги
по выдаче разрешений на строительство
и реконструкцию объектов капитального
строительства, планируемых в границах
особо охраняемых природных территорий
регионального значения, а также разрешений
на ввод в эксплуатацию указанных объектов

Реквизиты заявителя                       Руководителю Управления

(угловой штамп, если имеется)             по охране окружающей среды

                                         и природным ресурсам Республики Адыгея

                                        __________________________________

                                     (Ф.И.О. руководителя Управления по охране

                                           окружающей среды и природным

                                            ресурсам Республики Адыгея)

                                Заявление

            о выдаче разрешения на строительство, реконструкцию

                   объекта капитального строительства

Прошу выдать разрешение на строительство/реконструкцию

____________________________________________________________________

                        (нужное подчеркнуть)

объекта ____________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства)

по адресу __________________________________________________________

            (полный адрес объекта капитального строительства)

сроком на _____________ месяца(ев)

____________________________________________________________________

    (срок продолжительности строительства в соответствии с ПОС)

на земельном участке площадью _______ кв. м, кадастровый номер __________

в соответствии с правоустанавливающими документами ______________________

_________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа на земельный участок)

основные (краткие) проектные характеристики объекта _____________________

в соответствии с проектной документацией, разработанной _________________

____________________________________________________________________

           (наименование проектной организации)

положительное заключение экспертизы от "____" ___________ г. N _______

Приложение:

____________________________________________________________________

         (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

 Сведения о заявителе: Для физического лица

1. Фамилия, имя, отчество (полностью) _____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Паспортные данные заявителя ____________________________________

___________________________________________________________________

3. Почтовый адрес и контактный телефон ____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Для юридического лица

1. Полное и (если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, юридического лица, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Почтовый и юридический адрес ___________________________________

___________________________________________________________________

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,

____________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

5. Должность, фамилия, имя, отчество руководителя (полностью)

____________________________________________________________________

6. Фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон

ответственного лица ________________________________________________

____________________________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя

1. Фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя _________

____________________________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные

документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей, __________________________________________________

3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

4. Согласие на обработку персональных данных в установленной форме (прилагается).

6. Фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон

ответственного лица ________________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________________/_____________________________/

(подпись заявителя, для юридических лиц -         (Ф.И.О.)

подпись руководителя, заверенная

печатью (при наличии))

"___" ____________ 20 ______ г.

Исполнитель

Телефон

Документы сданы: Документы приняты:

Дата: "____" __________ 20 _____ г. Дата: "____" _______ 20 _____ г.

______________/_______________/________________/__________________/

 (подпись)          (Ф.И.О.)      (подпись)         (Ф.И.О.)