Приложение 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Управлением по охране
окружающей среды и природным ресурсам
Республики Адыгея государственной услуги
по выдаче разрешений на строительство
и реконструкцию объектов капитального
строительства, планируемых в границах
особо охраняемых природных территорий
регионального значения, а также разрешений
на ввод в эксплуатацию указанных объектов

Реквизиты заявителя              Руководителю Управления

(угловой штамп, если имеется)    по охране окружающей среды

                                 и природным ресурсам Республики Адыгея

                                 ___________________________________

                                (Ф.И.О. руководителя Управления по охране

                                окружающей среды и природным ресурсам

                                           Республики Адыгея)

                              Заявление

         о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

от "____" ______________ г. N ___________ по объекту _______________

____________________________________________________________________

      (наименование и адрес объекта капитального строительства)

в связи с __________________________________________________________

         (указать причину и реквизиты документов, указанных в пунктах

          1, 2, 3 части 21.10 статьи 51 Градостроительного кодекса

                          Российской Федерации)

Приложение:

____________________________________________________________________

            (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

Сведения о заявителе:

Для физического лица

1. Фамилия, имя, отчество (полностью) ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Паспортные данные заявителя _____________________________________

____________________________________________________________________

3. Почтовый адрес и контактный телефон _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Для юридического лица

1. Полное и (если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, юридического лица, организационно-правовая форма

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Почтовый и юридический адрес ____________________________________

____________________________________________________________________

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

5. Должность, фамилия, имя, отчество руководителя (полностью)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон

ответственного лица ________________________________________________

____________________________________________________________________

Для индивидуального предпринимателя

1. Фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

2. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________

3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

4. Согласие на обработку персональных данных в установленной форме (прилагается).

6. Фамилия, имя, отчество, должность и контактный телефон

ответственного лица ________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________/______________________________/

    (подпись заявителя, для юридических лиц - (Ф.И.О.)

подпись руководителя, заверенная печатью

(при наличии))

"___" _____ 20 _____ г.

Исполнитель

Телефон

Документы сданы: Документы приняты:

Дата: "___" ______ 20 ______ г. Дата: "_____" _______ 20 _____ г.

_______________/_________________/_________________/______________/

   (подпись)        (Ф.И.О.)        (подпись)          (Ф.И.О.)