Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту

                               Согласие 

                 на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________

_________________________________________________________________

        (серия, номер, дата выдачи документа, наименование

                         выдавшего органа)

даю свое согласие Управлению по архитектуре и градостроительству

администрации МО "Кошехабльский район"на обработку своих

персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных, с целью

получения муниципальной услуги "Выдача градостроительных

планов земельных участков"

                  Перечень персональных данных,

               на обработку которых дается согласие

N п/п	Персональные данные	Согласие
		да	нет
1. Общая информация
1	Фамилия
2	Имя
3	Отчество
4	Год, месяц, дата и место рождения
5	Адрес места жительства
6	Адрес (местоположение) объекта капитального строительства или объекта индивидуального жилищного строительства

Настоящее согласие действует ____________________________________

                                           (срок)

Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на

обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом

оператора.

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на

обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить

обработку персональных данных и уничтожить персональные данные

в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления

указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор

обязан уведомить субъекта персональных данных.

_________________________________________________________________

            (Подпись субъекта персональных данных)

"____"_____________ 20 ___ г.