Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
В _________________________
(наименование органа
местного самоуправления
___________________________
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ______________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
_________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более
лиц, в случае, если ни один из
_________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,
отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,
номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов
документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого
к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ______________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
_________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,
строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
_________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Прошу разрешить _________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ______________________
(права собственности,
________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ
с "__" _________ 20 __ г. по "__"_______ 20 __ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____
часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного
им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено
от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи
нанимателя жилого помещения по договору социального найма
от "__" ___________ ____ г. N _______:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись <*> |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
<*>Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
______________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое
__________________________________________________ на ___ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если
такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является
памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих
членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку
жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ______________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление<*>:
"_" ____ 20 _ г. __________________ _____________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"_" ____ 20 _ г. __________________ _____________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"_" ____ 20 _ г. __________________ _____________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"_" ____ 20 _ г. __________________ _____________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
______________________________
<*>При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
______________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим
заявление)
Документы представлены на приеме "__" ________________ 20 __ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________________
Выдана расписка в получении
документов "__" ________________ 20 __ г. N _______________
Расписку получил "__" ____________ 20 __ г. _____________________
(подпись заявителя)
___________________ _________________________ ___________________
должность Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.