Приложение N 54. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) на 2021 год

Информация об изменениях:

Приложение 54 изменено с 30 августа 2021 г. - Дополнительное соглашение N 6 от 30 августа 2021 г.

Изменения распространяют свое действие на правоотношения с 1 июля 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 54
к Тарифному соглашению
в системе ОМС РА
от 19.01.2021

Перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) на 2021 год

С изменениями и дополнениями от:

30 августа 2021 г.

Коды нарушений	Перечень дефектов, нарушений	Санкции			Возмещение расходов застрахованному лицу	Этап контроля
		Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) Н = РТ x Кно, где: РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи; Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи	Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи (МП) ненадлежащего качества (Сшт) Сшт = РП x Кшт, где: РП - размер подушевого норматива финансирования МП, установленного Тарифным соглашением в ОМС РА на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи: РПА базовый - МП, оказанной в амбулаторных условиях, РПСМПбазовый - скорой МП, оказанной вне медицинской организации, РППП базовый - медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания, РПСТ - МП в условиях стационара и в условиях дневного стационара, Кшт - коэффициент для определения размера штрафа	Общий размер санкций (С), применяемых к медицинским организациям С = Н + Сшт Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи; Сшт - размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
1.1.	Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	- на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		Целевая МЭЭ по заявлению застрахованного лица или его представителей
1.1.2.	- на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		Целевая МЭЭ по заявлению застрахованного лица или его представителей
1.1.3.	- нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		Целевая МЭЭ по заявлению застрахованного лица или его представителей, Плановая МЭЭ (тематическая)
1.1.4.	- невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения					Целевая МЭЭ по заявлению застрахованного лица или его представителей, Плановая МЭЭ (тематическая)
1.2.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе:
1.2.1.	- не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	РТ x 0	РП x 1,0	(РТ x 0) + (РП x 1,0)		МЭЭ целевая
1.2.2.	- повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания	РТ x 0	РП x 3,0	(РТ x 0) + (РП x 3,0)		МЭЭ целевая
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	- не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	РТ x 0	РП x 1,0	(РТ x 0) + (РП x 1,0)		Целевая МЭЭ (по заявлению застрахованного лица или его представителей)
1.3.2.	- повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)	РТ x 0	РП x 3,0	(РТ x 0) + (РП x 3,0)		Целевая МЭЭ (по заявлению застрахованного лица или его представителей)
1.4.	Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования	РТ x 1,0	РП x 1,0	(РТ x 1,0) + (РП x 1,0)	100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом	Целевая МЭЭ (по заявлению застрахованного лица или его представителей)
1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи	РТ x 0,5	РП x 0,5	(РТ x 0,5) + (РП x 0,5)	100% возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом	Целевая МЭЭ (по заявлению застрахованного лица или его представителей)
2. Отсутствие информированности застрахованного населения
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет	РТ x 0	РП x 1,0	(РТ x 0) + (РП x 1,0)
2.2.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
2.2.1.	- о режиме работы медицинской организации	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		-
2.2.2.	- об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - территориальная программа), в том числе о сроках ожидания медицинской помощи	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		-
2.2.3.	- о видах оказываемой медицинской помощи	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		-
2.2.4.	- о критериях доступности и качества медицинской помощи	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		-
2.2.5.	- о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		-
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		-
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях	РТ x 0	РП x 1,0	(РТ x 0) + (РП x 1,0)
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	- о режиме работы медицинской организации	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		-
2.4.2.	- об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		-
2.4.3.	- о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		-
2.4.4.	- о критериях доступности и качества медицинской помощи	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		-
2.4.5.	- о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		-
2.4.6.	- о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой	РТ x 0	РП x 0,3	(РТ x 0) + (РП x 0,3)		-
3. Нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Случаи нарушения врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц)	РТ x 0,1	РП x 1,0	(РТ x 0,1) + (РП x 1,0)		МЭЭ, ЭКМП целевая (по заявлению застрахованного лица или его представителей)
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:
3.2.1.	- не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица	РТ x 0,1	РП x 0	(РТ x 0,1) + (РП x 0)		ЭКМП
3.2.2.	- приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях	РТ x 0,3	РП x 0	(РТ x 0,3) + (РП x 0)		ЭКМП
3.2.3.	- приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	РТ x 0,4	РП x 0	(РТ x 0,4) + (РП x 0)		ЭКМП
3.2.4.	- приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	РТ x 0,9	РП x 1,0	(РТ x 0,9) + (РП x 1,0)		ЭКМП
3.2.5.	- приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	РТ x 1,0	РП x 3,0	(РТ x 1,0) + (РП x 3,0)		ЭКМП
3.2.6.	- рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций					ЭКМП МЭЭ
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	- приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)					ЭКМП, МЭЭ
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	РТ x 0,5	РП x 0	(РТ x 0,5) + (РП x 0)		ЭКМП, МЭЭ
3.5.	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение тридцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, стационарно (повторная госпитализация); повторный вызов скорой медицинской помощи в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова	РТ x 0,3	РП x 0	(РТ x 0,3) + (РП x 0)		ЭКМП, МЭЭ
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица	РТ x 0,8	РП x 1,0	(РТ x 0,8) + (РП x 1,0)		ЭКМП
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре	РТ x 0,7	РП x 0,3	(РТ x 0,7) + (РП x 0,3)		ЭКМП
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям	РТ x 0,6	РП x 0	(РТ x 0,6) + (РП x 0)		ЭКМП
3.9.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях					МЭЭ
3.10.	Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи	РТ x 0,3	РП x 0	(РТ x 0,3) + (РП x 0)		ЭКМП
3.11.	Невыполнение по вине медицинской организации патолого-анатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством					ЭКМП
3.12.	Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи	РТ x 0,9	РП x 1,0	(РТ x 0,9) + (РП x 1,0)		ЭКМП
4. Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин	РТ x 1,0	РП x 1,0	(РТ x 1,0) + (РП x 1,0)		МЭЭ
4.2.	Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи	РТ x 0,1	РП x 0	(РТ x 0,1) + (РП x 0)		МЭЭ
4.3.	Отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях	РТ x 0,1	РП x 0	(РТ x 0,1) + (РП x 0)		МЭЭ
4.4.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)	РТ x 0,5	РП x 0	(РТ x 0,5) + (РП x 0)		МЭЭ
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)	РТ x 1,0	РП x 0	(РТ x 1,0) + (РП x 0)		МЭЭ
4.6.	Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
4.6.1.	- некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы	РТ x 0	РП x 0,3