Приложение N 2. Заявление о выдаче товаров в безвозмездное временное пользование

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 14 ноября 2024 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от 14 ноября 2024 г. N 280

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку предоставления в безвозмездное
временное пользование товаров первой
необходимости при рождении ребенка в
малоимущих семьях с детьми, а также в
семьях с детьми участников специальной
военной операции
(с изменениями от 14 ноября 2024 г.)

                                         Директору государственного

                                         бюджетного учреждения Республики

                                         Адыгея "_______________________"

                                         ________________________________

                                             (Ф.И.О. руководителя)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                         ________________________________

                                               (дата, год рождения)

                                         Паспорт ________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (серия, номер, кем, когда выдан)

                                         СНИЛС __________________________

                                         ИНН ____________________________

                                         проживающего(ей) по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Контактный телефон:

                                         ________________________________

                             заявление

     Прошу предоставить мне в безвозмездное  временное пользование товары

первой необходимости:

     1) ______________________________________________________;

     2) _______________________________________________________

     на срок __________________________________________________

     в связи с ________________________________________________

Сведения на ребенка:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Реквизиты записи акта о рождении ________________________________________

                                           (номер записи акта)

                                 ________________________________________

                                      (дата составления записи акта)

                                 ________________________________________

                                (наименование органа, которым произведена

                                    государственная регистрация акта

                                        гражданского состояния)

     Я  даю  свое  согласие  на  обработку  моих  персональных   данных в

соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006 г.     N 152-ФЗ "О

персональных данных" в целях  предоставления  в  безвозмездное  временное

пользование  товаров   первой   необходимости   при     рождении ребенка.

Достоверность сведений подтверждаю.  Ознакомлен(а),  что  в  любое  время

вправе  обратиться  с  письменным  заявлением  о   прекращении   действия

настоящего согласия.

     Приложение:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.	Копия документа, удостоверяющего личность
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка
3.	Копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства (месту пребывания)
4.	Сведения о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей(им), предоставляемые государственным казенным учреждением Республики Адыгея "Центр труда и социальной защиты населения"
5.	Сведения, подтверждающие участие в специальной военной операции
6.	Сведения, подтверждающие получение единовременной денежной выплаты отдельным категориям жителей Республики Адыгея в 2022 - 2024 годах, предоставляемой в соответствии с постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 25 ноября 2022 г. N 310
	...

"___" __________ 20__ г.                             ________________

                                                     (Подпись)

Заявление и документы гр. (Ф.И.О. заявителя)
Регистрационный номер заявления
Дата приема
Принял (Ф.И.О. специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

     Расписка-уведомление:

Заявление и документы гр. (Ф.И.О. заявителя)
Регистрационный номер заявления
Дата приема
Принял (Ф.И.О. специалиста)