Приложение. Территориальные правила обязательного медицинского страхования граждан Корякского автономного округа

Приложение

к постановлению Губернатора

Корякского автономного округа

от 5 июля 2002 г. N 193

Территориальные правила
обязательного медицинского страхования граждан
Корякского автономного округа

ГАРАНТ:

1. Общие положения

2. Взаимоотношения Территориального

   фонда обязательного медицинского

   страхования со страхователем

ГАРАНТ:

3. Взаимоотношения Фонда медицинских

   учреждений в системе обязательного

   медицинского страхования

ГАРАНТ:

4. Страховой медицинский полис, права и

   обязанности застрахованных

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории Корякского автономного округа, разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Обязательное медицинское страхование в Корякском автономном округе как составная часть государственного социального страхования вводится поэтапно по мере готовности учреждений здравоохранения.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российском Федерации" гражданам, проживающим на территории округа, гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата в рамках обязательного медицинского страхования (далее ОМС) в объеме и на условиях, предусмотренной ежегодно принимаемой Администрацией округа Программы государственных гарантий оказания гражданам Корякского бесплатной медицинской помощи (далее Программы) совместно с ТФОМС.

Составной частью Программы является Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее Программа ОМС), предусматривающая виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг, установленных в порядке и на уровне не ниже Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, перечень медицинских учреждений, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, медицинское учреждение, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Корякского автономного округа. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Территориальный Фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Корякского автономного округа страхователем неработающего населения являются муниципальные образования; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем предприятия).

Право на заключение Договоров на обязательное медицинское страхование имеет исключительно исполнительная дирекция Территориального фонда ОМС Корякского автономного округа.

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователем

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Корякского автономного округа (далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей; обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Корякского автономного округа, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонде, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на ОМС

2.3. Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения и единый социальный налог, запланированная на каждый финансовый (бюджетный) год, должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах необходимых для выполнения Территориальной программы ОМС.

В зависимости от финансовых возможностей Территориального фонда ОМС в течение бюджетного года тарифы на медицинские услуги и виды медицинской помощи подлежат корректировке.

2.4. Размер платежа на ОМС неработающего населения утверждается Постановлением Губернатора округа.

2.5. Механизм перечисления страховых взносов на счет Фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, Территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан Корякского автономного округа.

2.6. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Корякского автономного округа.

2.7. Взаимоотношение страхователя и страховщика определяются Договором обязательного медицинского страхования.

2.8. Договор страхования заключается не менее чем на один год.

2.9. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Корякского автономного округа бесплатной медицинской помощи.

2.10. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия Договора) не определяется.

2.11. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям в сроки, предусмотренные в Договоре.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть Договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения Договора, если Договором не предусмотрено иное.

2.12. При непоступлении, несвоевременном или не полном страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный Фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

В случае досрочного расторжения Договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователям, вплоть до заключения им нового Договора страхования, плановая помощь в данной ситуации оплачивается за счет соответствующих бюджетов муниципальных образований. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Управление здравоохранения Администрации Корякского автономного округа.

3. Взаимоотношения Фонда медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

3.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Управлением здравоохранением Администрации Корякского автономного округа и Территориальным фондом ОМС округа.

3.3. Отношение между медицинским учреждением и Фондом строятся на основании Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью Договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

3.4. Медицинское учреждение не вправе отказать Фонду в заключении Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

3.5. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду сведения по формам отчетности, учрежденным в установленном порядке.

3.6. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренным Договором с Фондом, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом Фонда.

3.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

3.8. Расчеты между Фондом и медицинским учреждением производятся путем оплаты Фондом счетов медицинского учреждения.

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС КАО утверждается Управлением здравоохранением Администрации округа и согласовывается с Фондом.

3.9. В случае выявления нарушений в расходовании средств ОМС медицинским учреждением Фонд имеет право приостановить его финансирование с уведомлением управления здравоохранения.

3.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории субъекта Федерации, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

3.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи, медицинское учреждение уплачивает Фонду штраф в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле за качеством лечения, рациональном использовании финансовых средств и предъявлении штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Корякского автономного округа.

3.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется Фондом в соответствии с Временным положением о медико-экономическом контроле за качеством лечения, рациональном использованием финансовых средств и предъявлении штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Корякского автономного округа, утверждаемом Управлением здравоохранением Корякского автономного округа, по согласованию с Фондом.

3.13. В случае досрочного распоряжения Фондом Договора страхования, Фонд извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному Договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

4. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

4.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается Фондом каждому застрахованному или страхователю в установленном Договором обязательного медицинского страхования. На территории Корякского автономного округа действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Полисы подразделяются на временные и постоянные. На полисах временного действия делается отметка "Временный".

В страховом полисе указывается номер Договора страхования и срок его действия.

4.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в Фонд. Фонд обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

Гражданам, работающим на предприятиях, с которыми расторгнуты Договора обязательного медицинского страхования, при направлении в ЛПУ на лечение за пределы округа, выдаются временные полисы на период лечения.

4.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его Фонду. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

4.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом Фонд в письменном виде с указанием обязательств утраты полиса. Фонд обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис является недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

4.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Порядок и срок регистрации и перерегистрации устанавливается Территориальными правилами обязательного медицинского страхования граждан.

4.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, Договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

4.7. Застрахованные имеют права на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.