Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Корякского автономного округа

"О внесении изменении в Закон Корякского автономного округа

"О референдуме Корякского автономного округа"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,  выступившую

с инициативой проведения референдума  Корякского  автономного   округа

по вопросу (вопросам) _________________________________________________

и зарегистрированную __________________________________________________

         (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N____________, выданное "__"___________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительс- тва	Паспорт или заменяющего его документ (серия, номер)	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

         (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_______________________________________________________________________

     серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

_________________________                  ____________________________

  собиравшего подписи)                     (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, адрес

_______________________________________________________________________

места  жительства,  дата  рождения,  серия  и  номер     паспорта или

_______________________________________________________________________

заменяющего его документа уполномоченного представителя инициативной

_______________________________________________________________________

   группы по проведению референдума Корякского автономного округа)

                                           ____________________________

                                           (подпись и дата ее внесения)