Приложение N 2. Подписной лист кандидата на должность Губернатора Корякского автономного округа

Приложение N 2

к Закону Корякского автономного округа

"О внесении изменений и дополнений в

Закон Корякского автономного округа

"О выборах Губернатора Корякского

автономного округа"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение  группой  избирателей

(избирателем) кандидатом на должность Губернатора Корякского  автономного

округа гражданина Российской Федерации _________________________________

__________________________________________________________________

родившегося _______________________________________________________

работающего ______________________________________________________

проживающего в ___________________________________________________

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Полный адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

 адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

__________________________________________________________________

          документа лица, собиравшего подписи)

____________________

 (подпись и дата)

Кандидат в Губернаторы Корякского автономного округа:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, его собственноручная подпись и дата ее

внесения)