Приложение 3. Подписной лист поддержки списка кандидатов от избирательного объединения (избирательного блока)

Приложение 3

к Закону Корякского автономного округа

"О выборах депутатов Думы

Корякского автономного округа" 2

                             Подписной лист

           Выборы депутатов Думы Корякского автономного округа

                        ___________________созыва

                                                      "__"___________года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением

избирательным блоком) ___________________________________________________

(наименование избирательного объединения, избирательного блока)

общеокружного списка кандидатов в депутаты  Думы  Корякского  автономного

округа ____ созыва по единому общеокружному избирательному округу N ____,

во главе которого находятся:

1._______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, должность и место работы или  род

занятий,  основное  место  жительства  с  указанием  района,  населенного

пункта, наименования субъекта Российской Федерации)

2._______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, должность и место работы или  род

занятий,  основное  место  жительства  с  указанием  района,  населенного

пункта, наименования субъекта Российской Федерации)

3._______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, должность и место работы или  род

занятий,  основное  место  жительства  с  указанием  района,  населенного

пункта, наименования субъекта Российской Федерации)

4._______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, должность и место работы или  род

занятий,  основное  место  жительства  с  указанием  района,  населенного

пункта, наименования субъекта Российской Федерации)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Полный адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа, когда выдан	Подпись и дата ее внесе- ния
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, полный адрес места  жительства, серия и  номер

паспорта или __________________________________________________________

заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная

подпись и дата ее внесения) (заполняется собственноручно)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока): (фамилия, имя,  отчество,  собственноручная  подпись  и   дата ее

внесения)

Примечание:

В случае наличия у кандидата, данные  которого  указываются  в  подписном

листе, неснятой и непогашенной судимости в  подписном  листе  указываются

номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)  Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного  кодекса,   принятого в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными   актами за

деяния,  признаваемые  преступлением   действующим   Уголовным   кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования  этого  закона.  В  случае

наличия указанного  кандидата  помимо  гражданства  Российской  Федерации

гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается  с

указанием наименования соответствующего  иностранного  государства.  Если

кандидат  является  депутатом   и   осуществляет   свои     полномочия на

непостоянной основе, по его желанию в подписном листе  могут  указываться

сведения об этом с указанием наименования  представительного  органа.  По

желанию кандидата в подписном листе  могут  указываться  сведения   о его

принадлежности к  общественному  объединению,  если  это  указано  в  его

заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном

объединении.