Приложение 1. Подписной лист поддержки самовыдвижения кандидата в депутаты Думы Корякского автономного округа

Приложение 1

к Закону Корякского автономного округа

"О выборах депутатов Думы

Корякского автономного округа"

                             Подписной лист

           Выборы депутатов Думы Корякского автономного округа

                        ___________________созыва

                                                   "__"____________года

Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в

депутаты Думы Корякского автономного округа ____________________

созыва по ______________________________________________________

                 (наименование избирательного округа)

(многомондатному) избирательному округу N _______

________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося(ейся)_______________________________________________

                        (число, месяц, год)

работающего(ей)_________________________________________________

                 (должность и место работы или род занятий)

проживающего(ей) в _____________________________________________

                    (указывается район, населенный пункт,

                   наименование субъекта  Российской Федерации)

NN и/и	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Полный адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа, когда выдан	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его

собственноручная подпись и дата ее внесения)

(заполняется собственноручно)

Кандидат в депутаты:_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание:

Если кандидат  является  депутатом  и  осуществляет  свои   полномочия на

непостоянной основе, в  подписном  листе  указываются  сведения   об этом

одновременно с указанием наименования представительного органа. В  случае

наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в  подписном  листе

указываются номер (номера) и наименование (наимен