Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Корякского

автономного округа

"О местном референдуме"

                             Подписной лист 

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей

                    участников местного референдума)

      Мы,     нижеподписавшиеся,      поддерживаем  инициативную  группу,

выступившую   с инициативой проведения местного  референдума  с  вопросом

(вопросами) "___________________________________________________________"

и зарегистрированную ____________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N ____, выданное "___" ____________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________

                         (фамилия, имя,  отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                    собирающего подписи)

                                            ______________________________

                                              (подпись и дата  внесения)

Всего заверенных подписей:                  ______________________________

                                                    (число прописью)

__________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

__________________________________________________________________________

    серия и номер паспорта или заменяющего его документа председателя

         инициативной группы по проведению местного референдума)

                                             ______________________________

                                                (подпись и дата внесения)