Приложение N 3. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности Корякского автономного округа, окружной государственной должности государственной службы или с замещением муниципальной должности органа местного самоуправления Корякского автономного округа

Приложение N 3

Отметка о принятии на рассмотрение в государственный орган в_____________

(указывается наименование государственного органа)

Справка
о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной
должности Корякского автономного округа, окружной государственной должности
государственной службы или с замещением муниципальной должности органа
местного самоуправления Корякского автономного округа

Справку заполнил ___________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: _____________________________________________________

                               (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность _____________________________________

                                                 (вид документа)

серия ________ номер ________, кем и когда выдан документ __________________

Дата рождения ________________ Место рождения ______________________________

Телефоны: домашний _________________________ рабочий _______________________

Замещаемая должность _______________________________________________________

Раздел 1. Заявление лица

1. Я соблюдаю ограничения, установленные законодательством Российской

Федерации и Корякского автономного округа о государственной службе.

2. Мной представлена в _____________________________________________________

                        (указывается наименование органа

____________________________________________________________________________

                     государственной налоговой службы)

"___" _______  199  _  г.

Декларация о доходах и имуществе, принадлежащем мне на праве собственности.

_________________

 (подпись)

Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах

Сведения поданы об имуществе и обязательствах ______________________________

                                                     (ф.и.о. гражданина,

____________________________________________________________________________

 для сведений о членах семьи - ф.и.о. члена семьи и степень родства)

 по состоянию на "01" января 199 ____ г. (отчетная дата).

2.1. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета (1)	Дата открытия счета	Номер счета	Строка на счете (2) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

(1) Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

(2) Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату

2.2. Ценные бумаги

2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-пра- вовая форма организации (1)	Место нахождения организа- ции (1)	Уставный капитал (тыс. руб.) (2)	Доля участия (3)	Основание участия (4)
1	2	3	4	5	6

(1) Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

(2) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(3) Доля участия выражается в процентах уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

(4) Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2.2.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги (1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номиналь- ная величина обязатель- ства (тыс.руб.)	Общее количество	Общая стоимость (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

(2) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения, а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по подразделу 2.2. "Ценные бумаги" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, _________________ (тыс. руб.)

2.3. Обязательства

2.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества (1)	Собстве- нник имущест- ва	Вид и срок пользо- вания (2)	Осно- вание поль- зова- ния (3)	Место нахож- дения (адрес )	Площадь (кв. м.)
1	2	3	4	5	6	7

(1) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

(2) Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

(3) Указывается основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2.3.2. Объекты движимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Наименование и вид имущества	Собствен- ник имущества	Вид и срок пользова- ния	Основа- ние пользо- вания	Место нахождения (адрес) при наличии
1	2	3	4	5	6

2. Указывается наименование и вид имущества (легковой автомобиль марки ..., мотоцикл марки ..., яхта ..., и т. д.).

3. Указывается собственник имущества - физические или юридические лица.

4. Указывается вид (аренда, лизинг, прокат, безвозмездное пользование и т. д.) и срок пользования (число, месяц, год начала и окончания пользования).

5. Указываются основания пользования (договор или иной акт с указанием номера и даты).

6. Указывается место нахождения движимого имущества для всех его видов, кроме транспортных средств.

2.3.3. Прочие обязательства (1)

N п/ п	Содержа- ние обязате- льства (2)	Кредитор (должник) (3)	Основание возникнове- ния (4)	Сумма обязате- льства (тыс. руб.) (5)	Срок обязате- льства	Условия обязате- льства (6)
1	2	3	4	5	6	7

(1) Указываются срочные обязательства финансового характера, на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату, имеющиеся на отчетную дату.

(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица), адрес.

(4) Указывается основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(5) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(6) Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечении обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту сведений, указанных в Справке, подтверждаю.

"___"_____199_г.

_________________________________________________

 (подпись лица, представившего справку)

"___"_____199_ г.

________________________________________________

(подпись лица, принявшего справку)