Приложение N 1. Подписной лист избирательного объединения

Приложение N 1

к Закону Корякского автономного округа

"О выборах Губернатора Корякского

автономного округа"

                             Подписной лист 

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением

(блоком)______________________________    кандидатом     на     должность

Губернатора Корякского автономного округа гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

родившегося______________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

работающего _____________________________________________________________

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                      (место жительства кандидата)

_________________________________________________________________________

(указать принадлежность либо непринадлежность к партиям или

_________________________________________________________________________

общественным   объединениям,   при   членстве   в     нескольких партиях,

общественных объединениях - указать все)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (в возрасте 18 лет, число и месяц рождения)	Полный адрес места жи- тельства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

(фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________

документа лица, собиравшего подписи)

______________________________

(подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения (блока):

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспорта

или   заменяющего    его    документа    уполномоченного    представителя

избирательного объединения (блока)

____________________________________

(подпись и дата)