Приложение. Подписной лист поддержки инициативы проведения местного референдума

Приложение

к Закону Корякского автономного округа

"О местном референдуме"

                             Подписной лист

______________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования, где проводится сбор

              подписей участников местного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,  выступившую

с инициативой  проведения  местного  референдума  по  вопросу  (вопросам)

_____________________________________________________________________________________

и зарегистрированную__________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _______, выданное "____"________________

N п/п	Фамилия, имя отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет, день и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер), дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю___________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_____________________________________________________________________

   дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

                     лица, собиравшего подписи)

_________________________

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы_____________________

                                         (фамилия, имя, отчество, адрес

_____________________________________________________________________

         места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или

                             заменяющего его

_____________________________________________________________________

       документа уполномоченного представителя инициативной группы по

_____________________________________________________________________

                      проведению местного референдума)

_________________________

(подпись и дата ее внесения)