Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Корякского автономного округа

"О выборах депутатов представительных

органов и выборных должностных лиц

местного самоуправления в Корякском

автономном округе"

                                 Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатами в депутаты

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления

                       муниципального образования)

граждан:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество и дата рождения каждого кандидата)

выдвигающихся ___________________________________________________________

                   (избирателями, избирательным объединением)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения )	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю:

______________________________________________

       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

        место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

        документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

Кандидат:____________________________________________

                    (Ф. и. о., дата, подпись)