Приложение N 1. Подписной лист поддержки отзыва депутата представительного органа местного самоуправления

Приложение N 1

к Закону Корякского автономного округа

"О порядке отзыва депутата представительного

органа местного самоуправления, выборного

должностного лица местного самоуправления

в Корякском автономном округе"

_______________________________________

(наименование муниципального образования)

Подписной лист

                                  ______________________________________

                             Номер свидетельства о регистрации документов

                       об инициативе по отзыву депутата представительного

                                           органа местного самоуправления

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем отзыв депутата  представительного

органа местного самоуправления муниципального образования___________________

___________________________________________________________________________

         (наименование и номер избирательного округа),

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество),

родившегося______________________________________________________________

проживающего по адресу: __________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________

           (указать мотивы отзыва депутата представительного органа местного

                          самоуправления)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего

                           подписи)

__________________

(Подпись и дата)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока):___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

                       заменяющего его документа)

_________________

(Подпись и дата)