Приложение N 2. Подписной лист поддержки отзыва выборного должностного лица местного самоуправления

Приложение N 2

к Закону Корякского автономного округа

"О порядке отзыва депутата представительного

органа местного самоуправления, выборного

должностного лица местного самоуправления

в Корякском автономном округе"

Подписной лист

                                   ______________________________________

                             Номер свидетельства о регистрации документов

                           об инициативе по отзыву выборного должностного

                                             лица местного самоуправления

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем отзыв выборного должностного лица

местного самоуправления муниципального образования_________________________

____________________________________________________________________________

(наименование и номер избирательного округа),

___________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество),

родившегося______________________________________________________________

проживающего  по адресу:__________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________

            (указать мотивы отзыва выборного должностного лица местного

                          самоуправления)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего

                           подписи)

__________________

(Подпись и дата)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока):___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

                       заменяющего его документа)

_________________

(Подпись и дата)