Приложение N 1. Подписной лист кандидата на должность Губернатора Корякского автономного округа

Приложение N 1

к Закону Корякского автономного округа

"О внесении изменений и дополнений в

Закон Корякского автономного округа

"О выборах Губернатора Корякского

автономного округа"

Подписной лист

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    избирательным

объединением   (блоком)______________________кандидатом   на    должность

Губернатора Корякского автономного округа гражданина Российской Федерации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

родившегося_______________________________________________________

работающего ______________________________________________________

проживающего в ___________________________________________________

__________________________________________________________________

  (указать принадлежность либо непринадлежность к партиям или

__________________________________________________________________

  общественным объединениям, при членстве в нескольких партиях,

      общественных объединениях - указать все)

N п/ п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рожде- ния	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или удостоверения личности, его заменяющего	Подпись
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

  адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

__________________________________________________________________

             документа лица, собиравшего подписи)

___________________________

 (подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения (блока):

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя

избирательного объединения (блока))

___________________________

   (подпись и дата)