Приложение N 1. Подписной лист поддержки отзыва депутата представительного органа местного самоуправления

Приложение N 1

к Закону Корякского автономного округа

"О порядке отзыва депутата представительного

органа местного самоуправления, выборного

должностного лица местного самоуправления

в Корякском автономном округе"

_______________________________________

(наименование муниципального образования)

Подписной лист

                                  ______________________________________

                             Номер свидетельства о регистрации документов

                       об инициативе по отзыву депутата представительного

                                           органа местного самоуправления

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем отзыв депутата  представительного

органа местного самоуправления муниципального образования___________________

___________________________________________________________________________

         (наименование и номер избирательного округа),

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество),

родившегося______________________________________________________________

проживающего по адресу: __________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________

           (указать мотивы отзыва депутата представительного органа местного

                          самоуправления)

Информация об изменениях:

Законом Корякского автономного округа от 1 марта 2002 г. N 119-ОЗ в таблицу приложения 1 к настоящему закону внесены изменения

См. текст таблицы в предыдущей редакции

/---------------------------------------------------------------------\

|N | Фамилия,  |Год      |Адрес места|Серия, номер |   Дата   |Подпись|

|п/|   имя,    |рождения |жительства |паспорта или |подписания|       |

|п | отчество  |(в возрос|           | заменяющего |          |       |

|  |           |те 18 лет|           |его документа|          |       |

|  |           |число и  |           |             |          |       |

|  |           |месяц    |           |             |          |       |

|  |           |рождения)|           |             |          |       |

|--+-----------+---------+-----------+-------------+----------+-------|

|1.|           |         |           |             |          |       |

|  |           |         |           |             |          |       |

|--+-----------+---------+-----------+-------------+----------+-------|

|2.|           |         |           |             |          |       |

|  |           |         |           |             |          |       |

|--+-----------+---------+-----------+-------------+----------+-------|

|3.|           |         |           |             |          |       |

|  |           |         |           |             |          |       |

\---------------------------------------------------------------------/

Подписной лист  удостоверяю________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего

                             подписи)

__________________

(Подпись и дата)

Уполномоченный представитель избирательного  объединения  (избирательного

блока):___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

                       заменяющего его документа)

_________________

(Подпись и дата)