Приложение 11. Заявление о приостановлении (прекращении, возобновлении) выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение N 11

к Порядку и условиям назначения и

перерасчета пенсии за выслугу лет

государственных гражданских служащих

Корякского автономного округа

                                 Кому __________________________________

                                 от ____________________________________

                                 домашний адрес ________________________

                                 _______________________________________

                                 телефон _______________________________

                               Заявление

      В соответствии с Законом Корякского автономного округа от  20  июля

2005 года  N  78-ОЗ  "О  государственной  гражданской  службе  Корякского

автономного округа" прошу приостановить (прекратить,    возобновить)  мне

выплату пенсии за выслугу лет  на основании

_____________________________________________________________________

    (решения государственного органа о возобновлении государственной

       гражданской службы, прекращения государственной гражданской

       службы, о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного

        пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного

        материального обеспечения или установления дополнительного

           пожизненного ежемесячного материального обеспечения,

             либо установления ежемесячной доплаты к пенсии)

К заявлению прилагается:

_________________________________________________________________________

(копия приказа  государственного  органа о поступлении на государственную

   гражданскую службу, прекращении государственной гражданской службы,

    справка о назначении пенсии за выслугу лет или иной материальной

                       помощи, другие документы)

_________________________________________________________________________

"___" ____________  200__ г.                  ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

 Заявление зарегистрировано "___" ___________ 200__ г.

 Место для печати органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

 ________________________________________________________________________

  (подпись, инициалы, фамилия, должность уполномоченного регистрировать

                               заявления)